“乳腺癌正在被过度治疗？”

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不是简单的选择。 女性失去自豪的乳房后，患者被要求自己选择是否术后进行放射线治疗。 不接受放射线治疗，也许乳腺癌会复发。 局部复发是最好的情况，如果另一侧重新发病，所有的恐惧都会再次发生。 最糟糕的是，乳腺癌复发的一半以上引起远处转移，直接导致死亡。 接受放射治疗，意味着在未来漫长的岁月里，放射治疗的后遗症总是隐藏在暗处。 “十年八年也好，心脏也好，肺也好，无论哪里不好，都有可能受到当初放射线治疗的影响” 无论选择哪条术后治疗道路，达摩克利斯之剑总是挂在头上。 王淑莲也想知道答案。 这位拥有 安静外表和温柔嗓音的女性，是中国科学院附属肿瘤医院放疗科的副主任医师，在乳腺癌放疗方面有丰富的临床经验。 而且，她也是英国爱丁堡大学世界乳腺癌放射性疗法试验中国地区的主要执行人，她的上司、科主任李晞雄是该试验中国地区的负责人。 来自澳大利亚、新加坡、日本、欧洲的3700名乳腺癌患者参加了爱丁堡大学领导的这个全称“全乳切除术后选择性采用放射治疗”(简称supremo )的临床试验计划，来自中国的乳腺癌患者也有2009名。 这是中国乳腺癌患者首次成为国际乳腺癌研究的样本。 近年来，我国乳腺癌发病率以每年3%的速度增长，发病年龄呈年轻化趋势。 面临小问题、大困惑 选择困境的，不是所有患乳腺癌的患者。 在综合考虑病期、肿瘤大小、淋巴结转移等多种因素的基础上，认为乳腺癌复发可能性超过20%的患者直接建议术后放疗，降低复发概率。 复发可能性小于10%的早期患者基本上可以不接受放射线治疗。 烦恼的是10%~20%之间的中危险患者，没有支持是否选择放射线治疗的数据。 她们能得到的消息是，国内外对放疗在这个群体中所起的作用尚无定论，但放疗的副作用不仅像吃药一样“恶心呕吐很快就过去了”，几年后的心脏损伤、神经损伤、甚至无关的肋骨骨折， 这是爱丁堡大学癌症中心教授伊安·康克勒( iankunkler )的初衷，希望得到中国的帮助。 凯勒之前，美国研究人员在美国本土进行了同样的研究，试图分解放射线治疗在多大程度上抑制乳腺癌的复发，但由于患者样本数量不足，中途死亡。 凯勒并不把研究局限于英国。 中国逐年上升的乳腺癌发病率和日益年轻化的乳腺癌发病趋势，促使他将眼球投入到这个遥远的国家。 无论中国能否在内心深处为该临床试验提供大量的研究样本，这种合作对中国仍然是开拓性的。 “这是我国乳腺癌患者首次参加全球范围的乳腺癌放疗研究，研究结果将有助于越来越多的中国患者选择治疗方案。 ”。 康克勒补充说:“他们(指中国的医疗机构)倾向于过度治疗，应该知道他们高估了癌症的危险性。” 王淑莲的话印证了康克勒对中国乳腺癌治疗的担忧。 据介绍，我国乳腺癌患者接受全乳切除的比例较高，即使在保乳手术和全乳切除手术取得的疗效一致的情况下，医务人员双方为了“切干净”也会选择全乳切除。 术后，许多医院和患者的治疗理念也“全面好”，为了降低复发率，积极进行全面的化疗、放疗，“竭尽所能”。 在某些特定人群中，放疗是大于弊还是弊大于利，是国内外研究者共同的疑问，临床试验由此展开。 然后实验目标小组也是那部分在游泳的中危险患者。 凯勒教授在这个临床试验中解释说，“中危患者”是指受癌症影响的侧腋下淋巴结数量在1~3枚之间，或者是没有淋巴结但有其他癌症生命体征的患者。 将参加临床试验的患者随机分成人数相等的两组，一组接受常规术后治疗，如化疗和辅助内分泌治疗，另一组在此基础上接受放疗。 每个人进入任何一组的概率都是一样的。 本来难以决定的患者，将选择权交给概率。 唯一的区别是，无论分哪一组接受术后治疗，患者都需要在接下来的十年中与医院医务人员合作进行跟踪随访。 科克勒认为，长时间跟踪患者也有助于找到乳腺癌的“分子指纹”。 研究者通过记录患者的癌细胞系基因表达谱，发现接受放疗的患者和未接受放疗的患者的区别。 这些基因被激活上升( up-regulation )，这些基因被抑制( down-regulation )，搞清楚这些基因和病情的关联是什么，就可以逐一识别乳腺癌的“分子指纹” 之后的患者可以通过识别“分子指纹”来评价是否需要接受放射线治疗。 王淑莲认为，这次临床试验的最大意义在于，能够消除困扰专业医生们的“巨大困惑”。 随着乳腺癌治愈率的提高，医务人员显然不愿意“切干净”。 近年来，国内选择保乳手术的早期乳腺癌患者很多。 但符合保乳手术条件的患者毕竟为数不多，在被迫全乳切除的患者中，仍有部分早中期患者术后可能接受了不必要的放疗。 为了“不是说病能治好，而是从医学上彻底应对”的女性，王淑莲可能对乳腺癌患者也有天然的同情。 “越是能治好的病，越值得细节完整。 ”。 在取得同等疗效的基础上，从全乳切除到乳房保留，要说女性的爱美本能战胜了对疾病的恐惧，从“能放疗就能放疗”到“没有放疗就不能放疗”，表现出了对患者健康的更大的关怀 尽管临床试验的现实困境 是各种技术和手段已经成熟的临床试验，但supremo最终能在中国定居也很困难。 科克勒坦言，他于2007年11月率领研究小组，与来自北京、上海、成都和广州4个癌症中心的负责人进行了协商。 但由于经费问题，截至2009年7月，中英双方最终达成协议。 这中间漫长的两年中，是数不清的电话、传真、电子邮件的交流。 科恩勒的“中国乳腺癌患者参加世界范围的乳腺癌放疗研究还是第一次”这句话也很有意思。 为此，他特别说明:“由于制药公司的资助，来自中国的患者已经参加了各类药物治疗的临床试验。” 在英国本土，supremo计划由英国医学研究理事会全面赞助，理事会的经费来自英国全体纳税人。 2004年开始计划以来，经过伦理评价、计划制定等前阶段，迄今为止在英国募集了500多名患者。 但是在中国，要达到这个数字似乎有点困难。 王淑莲感叹，目前国家对医学研究的支持多集中在基础医学和生物医学上，这种常见的临床试验“基本不花钱”。 一位刚入行的年轻医生分析记者，全国积分专项研究经费不过几百万元，但需要学科带头人乃至院士的友谊加盟。 他判断，如果每年医院里都会来几个“赞助的富人”，那么什么实验都可以做。 但是，现在在医生的小科室里，“在哪里取钱做实验呢？ ”。 最后的处理办法是，通过supremo与国际乳腺研究机构的合作，后者推动了该计划的跨国合作，并成功获得了香港某慈善基金捐赠的100万港元的资助。 但是，资金必须多次周转才能到中方手里，所以到目前为止，王淑莲和她的科必须先出钱做实验。 虽然每名患者的放疗费用不过几千元，但院方仍不敢放弃其治疗费。 王淑莲和同事们唯一能做的就是免费为参加这个计划的患者制定术后治疗计划。 为了放射线治疗，计划非常复杂，包括标记患者需要照射的部位，根据切片准确计算照射范围和剂量。 如何在保护正常器官的同时，充分照亮应该照射的地方，放射治疗计划确实是一项技术工作。 这已经是试验所能提供的最大优惠，但是比起外资药厂为药物临床试验向一个患者赞助上万元的免费药物，参与乳腺癌放疗的临床试验确实没什么吸引力。 不仅是经费问题，国内对临床试验的认识度也需要提高。 王淑莲告诉记者，对于满足实验要求的患者，他们正在尝试表达其信息。 但是，很多患者一听到“实验”一词就不再继续对话了。 在合作计划制定后的一个半月里，王淑莲看到了多名符合试验条件的患者，但最后同意参加临床试验的只有4例，4人中有具有医学背景和海外生活背景的患者。 尽管只有4例，王淑莲认为这是非常令人满意的成绩。 其100万港元的资助，可以满足60例患者的治疗和研究，但科勒的想法是在中国至少可以招募200名患者。 王淑莲需要等待剩下的想参加考试的患者出现，如果人数足够的话，就是整整十年的巡诊、收集、整理、解体。 但是到了那个时候，至少被刚失去乳房的阴影笼罩的女性不需要再次面对无限的困惑。 / h// h// h /